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CONSULTORIO MEDICO
El tratamiento de la acromegalia
Dr. Hiller
Estimado Dr. Hiller: Me extirparon un tumor de pituitaria para curar mi acromegalia. La operaci�n no baj� mi nivel hormonal tanto como mi m�dico deseaba, as� que me prescribi� Sandostatin. Comprendo su decisi�n pero me resulta muy molesto tener que inyectarme ese medicamento tres veces al d�a. �Hay alguna alternativa que no requiera tantas inyecciones?. Estimado lector: El origen de la acromegalia es una exposici�n prolongada a una cantidad excesiva de la hormona del crecimiento (HC). Es una enfermedad relativamente minoritaria aunque bastante grave que afecta a m�s de 19.000 estadounidenses, o a tres de cada mill�n de personas. La tasa de mortalidad de las personas con un persistente nivel alto de hormona del crecimiento es de dos a tres veces mayor que en resto de las personas, lo que disminuye estad�sticamente su esperanza de vida en unos diez a�os. Con un tratamiento adecuado que corrija los niveles hormonales, el riesgo desaparece. El tratamiento m�s com�n es la extirpaci�n quir�rgica del tumor causado por el excedente de la HC, aunque m�s del 40% de este tipo de intervenciones fracasan a la hora de bajar lo suficiente los niveles de HC. En dichos casos, la medicaci�n es el remedio m�s eficaz para inhibir la producci�n de HC. Hasta hace poco, el f�rmaco m�s utilizado, el octreotide (Sandostatin), se inyectaba tres veces al d�a, aunque una nueva variante de este producto de efectos m�s concentrados (Sandostatin LAR) se encuentra ya disponible, dando a los enfermos la opci�n de inyectarse s�lo una vez al mes. La hormona del crecimiento pertenece al grupo de hormonas que regulan el crecimiento del cuerpo humano. Su participaci�n en la cadena de funcionamiento del organismo comienza cuando desde el cerebro, el hipot�lamo produce la "hormona productora de la hormona del crecimiento" (HPHC). Esa hormona env�a se�ales a la pituitaria para que produzca HC, lo que al final, estimula al h�gado para que produzca a su vez la Insulina de Factor del Crecimiento 1 (IFC-1) que origina el crecimiento �seo y de los tejidos. Cuando hay suficiente IFC-1, el hipot�lamo produce la hormona somatostatina, la que pone fin a la producci�n de HC. La acromegalia se da a partir de una producci�n excesiva de HC por parte de la pituitaria, provocando a su vez una producci�n en exceso de la IFC-1 y un crecimiento anormal de los tejidos y de los �rganos. El t�rmino acromegalia procede del griego y significa crecimiento extremo. Esta palabra se emplea para describir el crecimiento anormal de los pies y de las manos que en el caso de esta enfermedad es el primer s�ntoma. Otros cambios caracter�sticos pueden ser; unas fauces protuberantes; nariz, labios y lengua demasiado grandes; separaci�n excesiva entre diente y diente; y una piel dilatada y grasienta. Estos s�ntomas pueden presentarse de forma muy lenta y si el paciente no consulta a su m�dico por no haberlos relacionado entre s�, es posible que transcurran algunos a�os antes de que se diagnostique una acromegalia. El impacto que la acromegalia produce va m�s all� de la est�tica. El crecimiento excesivo del tejido local puede da�ar la funci�n de las articulaciones, comprimir los nervios hasta causar enfermedades como el s�ndrome del t�nel carpal, producir cambios en la voz, y provocar ronquidos. Organos como el h�gado, los ri�ones, el coraz�n y el bazo tambi�n pueden verse afectados, y aumenta el riesgo de crecimiento precanceroso y canceroso, especialmente en el colon. La producci�n excesiva de hormonas tambi�n afecta a los niveles de az�car y colesterol, por lo que es mayor el riesgo de padecer diabetes o una enfermedad cardiovascular. En m�s del 90% de los casos, la acromegalia tiene su origen en un tumor benigno (no cancer�geno) de pituitaria llamado adenoma. Adem�s de estimular el exceso de producci�n de HC, estos tumores se expanden y presionan sobre las zonas adyacentes del cerebro, causando dolores de cabeza y perturbaciones visuales. La presi�n dentro de la pituitaria tambi�n altera la producci�n de otras hormonas de la misma, lo que puede acarrear ciclos menstruales anormales en las mujeres e impotencia en los hombres. La extirpaci�n quir�rgica del adenoma de la pituitaria es el tratamiento m�s aconsejable. La intervenci�n disminuye la producci�n de HC as� como alivia la presi�n que ejerce la masa tumoral. Si tras la extirpaci�n no bajan adecuadamente los niveles de HC esto puede deberse a que a�n queda alg�n resto del tumor sin extirpar. Las posibilidades de �xito en este tipo de intervenciones son bastantes grandes si el cirujano que las practica tiene gran experiencia, por lo que es sumamente importante elegir a un neurocirujano que tenga bastante experiencia en esta especialidad. Sin embargo el resultado depende de m�s factores que el de la destreza del neurocirujano. El tama�o del tumor es muy importante a la hora de evaluar las posibilidades de �xito de la intervenci�n. De un 60 a un 90% de los casos, la extirpaci�n de peque�os adenomas, conocidos como microadenomas -aquellos que miden menos de 10mm. de di�metro- hace descender los niveles de HC/IFC-1. La extirpaci�n de los adenomas grandes, tambi�n conocidos como macroadenomas, baja los niveles HC/IFC-1 lo suficiente en menos de la mitad de los pacientes. A pesar de que aparentemente la operaci�n haya sido un �xito, la enfermedad puede volver a aparecer por lo que es muy importante un seguimiento exhaustivo del paciente. Cuando la respuesta a la operaci�n falle, el octreotide (Sandostatin) puede regular el IFC-1 entre el 60 y el 70% de los casos. Sandostatin LAR, la variante m�s concentrada del octreotide, recibi� la autorizaci�n de la Agencia de Alimentos y F�rmacos de los Estados Unidos (FDA) en noviembre de 1998 para su uso en aquellos pacientes acromeg�licos cuya respuesta y tolerancia al tratamiento est�ndar, tres inyecciones al d�a, del Sandostatin fuese normal. La versi�n concentrada de este medicamento funciona igual de bien que la versi�n normal, y desde luego es mucho menos molesto tener que inyectarse una sola vez al mes. La Bromocriptinea (Parlodel) es otro medicamento que se usa para tratar la acromegalia. S�lo en el 10% de los casos logra estabilizar los niveles de IFC-1, pero atrae m�s a los pacientes que las inyecciones puesto que se toma oralmente. El pegvisomant es un medicamento que todav�a est� en fase de experimentaci�n, es el primero de una serie de f�rmacos conocidos como receptores antagonistas de la hormona del crecimiento. A diferencia del octreotide y de la bromocriptina, ambos trabajan haciendo bajar el nivel de HC, el pegvisomnat act�a sobre la HC al estimular la producci�n de IFC-1. Un grupo internacional de endocrinos ha investigado la respuesta de 112 enfermos de acromegalia a los que se les inyect� una vez al d�a con placebo o con pegvisomant, de una a tres dosis de 10mg., 15mg. y 20mg., respectivamente. Tras 12 semanas, los niveles de IFC-1 se hab�an regulado en el 89% de los pacientes que hab�an recibido la dosis de 20mg. Pero s�lo el 10% en los que hab�an recibido el placebo. Las dosis bajas de pegvisomant tambi�n hab�an hecho descender de forma significativa los niveles de IFC-1; la dosis de 15mg. hab�a normalizado los niveles del 81% de los pacientes de su grupo, y la dosis de 10mg. hab�an conseguido lo mismo en el 54% de los pacientes. Las conclusiones de este estudio fueron publicadas en el n�mero del 20 de abril de 2000 de la revista especializada New England Journal of Medicine. Aunque parece que el pegvisomant es m�s eficaz contra la acromegalia que los medicamentos disponibles en la actualidad, no hay estudios todav�a que prueben su eficacia a largo plazo. Hay un aspecto preocupante en este medicamento: bajar el IFC-1 sin bajar la HC puede provocar adenomas pituitarias residuales que puedan crecer o hacer que los niveles de la HC alcancen un punto tal que se necesiten constantes dosis para hacerlos bajar. Ninguno de estos problemas ha sido observado de momento por lo que ser�a conveniente hacer un seguimiento temporal muy extenso para descartarlos totalmente. Excepcionalmente se usa la terapia de rayos para reducir la producci�n de HC y eliminar los adenomas pituitarios. Se tardan algunos a�os, sin embargo, antes de que pueda verse alg�n resultado positivo, sin contar con que las radiaciones pueden perturbar gravemente otras funciones pituitarias.
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Excepcionalmente se usa la terapia de rayos para reducir la producci�n de HC y eliminar los adenomas pituitarios. Se tardan algunos a�os, sin embargo, antes de que pueda verse alg�n resultado positivo, sin contar con que las radiaciones pueden perturbar gravemente otras funciones pituitarias.
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