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CONSULTORIO MEDICO
El tratamiento de las piedras en la ves�cula
DR. Hiller
ESTIMADO DR. HILLER: Durante mi �ltimo embarazo me hice una prueba de resonancias mediante esc�ner, el ni�o estaba bien pero a m� me descubrieron piedras en la ves�cula. Mi m�dico dijo que pod�a dejarlas intactas hasta que no me ocasionaran molestias. En caso de que empezacen a desarrollarse los s�ntomas, me dijo, tal vez ser�a necesario extirparme la ves�cula. �Es correcto dejar sin tratar los c�lculos biliares? �Puede ser eliminados sin necesidad de cirug�a?--K.W. Santa M�nica, California. ESTIMADO LECTOR: Casi el 80 por ciento de las pesonas con c�lculos biliares no tienen ning�n s�ntoma, y s�lo el 20 por ciento desarrollar� dichos s�ntomas en un per�odo que puede alargarse 20 a�os. Si no se percibe ning�n s�ntoma de su existencia, los c�lculos biliares normalmente no se tratan. Los tratamiento no quir�rgicos, a diferencia de lo que ocurre con la extirpaci�n, ni son una soluci�n definitiva, y generalmente se prescriben para enfermos qu erechazan la cirug�a o que no pueden tolerarla. La ves�cula es el �rgano que almacena la bilis - una secreci�n digestiva producida por el h�gado. Durante las comidas, la ves�cula se contrae, llevando la bilis hacia el intestino delgado, donde contribuye a digerir la grasa. En ocasiones, los componentes que hacen l�quida la bilis se solidifican dentro de la ves�cula, produciendo los c�lculos biliares. Las piedras pueden surgir en solitario o agrupadas; pueden ser tan peque�as como un grano de arena o tan grandes como una pelota de golf. En los Estados Unidos, el 80% de los c�lculos biliares se componen en su mayor parte de colesterol. Este proceso se produce cuando el colesterol no se ha disuelto convenientemente en la soluci�n biliar y ha comenzado a solidificarse en forma de cristales. Con el paso del tiempo, estos peque�os cristales se acumulan y se fusionan hasta formar un c�lculo. El desequilibrio entre la composici�n de la bilis y el deficiente llenado de la ves�cula puede contribuir a la formaci�n de los c�lculos. Los c�lculos biliares cuyo origen no es el colesterol reciben el nombre de piedras pigmentadas debido a su color marr�n o negro. Estas piedras normalmente aparecen en personas con determinadas enfermedades sangu�neas o intestinales, alcoholismo hep�tico, hiperparatiroidismo, o infecci�n del aparato biliar. En algunas zonas del mundo, las piedras pigmentadas predominan m�s que las piedras de colesterol. Se calcula que hay entre 20 y 25 millones de personas con c�lculos biliares en los Estados Unidos. Casi el 60% no desarrollar�n nunca s�ntomas algno, mientras que el resto sufrir� episodios de dolor intenso conocidos como c�lico biliar, o m�s coloquialmente, ataques en la ves�cula. Un uno o dos por ciento tal vez desarrollen complicaciones graves. El c�lico biliar tiene lugar cuando los c�lculos biliares obstruyen el conducto por el que fluye la bilis hacia y desde la ves�cula. El dolor comienza s�bitamente, aumentando a los 10 � 15 minutos, hasta alcanzar una fase estacionaria. Este dolor constante - no como un episodio intenso tal como el t�rmino c�lico puede sugerir - puede durar hasta varias horas. El dolor por lo general surge en el bajo vientre y puede extenderse hasta el hombro derecho o incluso entre los omoplatos. Durante los ataques se producen v�mitos y un sudor constante. El c�lico biliar sucede durante la noche, probablemente porque los c�lculos biliares se introducen en el conducto biliar m�s f�cilmente cuando estamos tumbados. La complicaci�n m�s seria, m�s frecuente de los c�lculos biliares, la colecistitis aguda, es una inflamaci�n de las paredes de la ves�cula. Debe sospecharse que se tiene una colecistitis si se nota dolor en la ves�cula durante m�s de tres horas o si �ste va acompa�ado de fiebre. La colecistectom�a es el tratamiento m�s utilizado contra las piedras en la ves�cula. La cirug�a es igualmente eficaz a la hora de tratar de piedras pigmentadas y aquellas que se forman a partir del colesterol, y puede practicarse de forma abierta o mediante cirug�a laparosc�pica. En su versi�n "abierta", la cual lleva practic�ndose con �xito durante m�s de 100 a�os, se hace una incisi�n en el abdomen que oscila entre los 9 y los 18 cent�metros. La nueva t�cnica laparosc�pica, puesta en pr�ctica desde finales de los '80, sustituye la gran incisi�n tradicional por varias m�s peque�as. Casi el 95% de las aproximadamente 600.000 colecistectom�as practicadas en los Estados Unidos cada a�o lo han sido por el m�todo laparosc�pico. Un fin�simo instrumento provisto de una c�mara diminuta es introducido en el abdomen a trav�s de peque�as incisiones. La ves�cula se corta para poder extraer las piedras por una de las incisiones. Las colecistectom�as suponen menos molestias dolorosas del postoperatorio y menos cicatrices que la cirug�a abierta, una estancia en el hospital m�s breve (una noche, en vez de dos a siete noches), y una recuperaci�n m�s r�pida (unos pocos d�as en vez de varias semanas). El mayor inconveniente de la t�cnica laparosc�pica es que es mayor la posibilidad de que se produzcan heridas en el conducta biliar. Aunque tales heridas no son muy comunes, y las ventajas de la cirug�a pesan m�s que dicho riesgo. La disoluci�n oral es la �nica t�cnica no quir�rgica ampliamente utilizada en los Estados Unidos. Los enfermos toman una p�ldora, por lo general Urosodiol (Actigall), que contiene derivados de �cido b�lico. El f�rmaco altera el equilibrio qu�mico de la bilis de forma que el colesterol de las piedras de la ves�cula pueden volverse a disolver en la bilis. Funciona s�lo sobre las iedras originadas por el colesterol, y es id�neo para tratar las piedras peque�as. Las piedras se disuelven completamente entre un 30 y un 60% de los casos, aunque se tarda de seis a 24 meses. La misma medicina suele tomarse para prevenir la formaci�n de las piedras de la ves�cula durante la p�rdida repentina de peso. Existe otra clase de tratamiento, la litotripsia, la cual es muy usada en algunos pa�ses de Europa, en la que los ultrasonidos rompen las piedras biliares. En ocasiones est� t�cnica se alterna con la terapia de la disoluci�n oral con objeto de disolver los fragmentos residuales de las piedras. Otras t�cnicas experimentales para destruir las piedras en la ves�cula son el laser o los disolventes inyectados dentro de la ves�cula. El cu�ndo y c�mo deben curarse las piedras en la ves�cula dependen del tipo de piedra, la gravedad y la naturaleza de los s�ntomas, y los factores de riesgo del paciente. Aquellas personas que nunca han tenido s�ntomas normalmente no son tratadas a menos que esst�n en una situaci�n especialmente de gran riesgo de complicaciones posteriores. El riesgo es m�s alto si el tama�o de las piedras de la ves�cula es grande o si se presentan p�lipos de grandes dimensiones en la ves�cula o calcificaciones de ves�cula. El riesgo es tambi�n alto en ciertas clases de personas, algunas pertenecientes a tribus indias, personas receptoras de �rganos transplantados y en los ni�os. Casi la mitad de las personas que han padecido un c�lico biliar volver�n a tener otro ataque dentro de los siguientes 20 a�os. Tras un primer ataque, la espera continuada y la colecistectom�a son dos opciones a tener en cuenta. La terapia de disoluci�n oral es a veces considerada, especialmente cuando las piedras se desarrollan en asociaci�n con factores combinantes como puedan ser el embarazo, p�rdida de peso o el uso de ciertos f�rmacos. El c�lico biliar recurrente aumenta el riesgo de complicaciones graves. En tales casos, la colecistectom�a es normalmente recomendable para personas que si no fuera por ello estar�an completamente sanas. Para las mujeres embarazadas, la cirug�a normalmente debe retrazarse hasta el nacimiento del ni�o. Las personas que no toleran la intervenci�n quir�rgica o que quiz� rechacen esa opci�n deben someterse a tratamientos no quir�rgicos alternados con m�todos para controlar el dolor. La colecistectom�a - dentro de 24 a 48 horas - es indicada para enfermos que desarrollen colecistitis aguda. En enfermos que no resisten la anestesia general, los m�dicos quiz� eliminen las piedras problem�ticas bajo anestesia local. La terapia de disoluci�n oral no es un tratamiento muy apropiado para la colecistitis. La colecistectom�a sigue siendo el tratamiento preferido por la mayor�a de los pacientes con c�lculos biliares. Despu�s de que la ves�cula ha sido extirpada, el intestino delgado recibe la bilis directa y continuamente del h�gado. Esto no altera significativamentet la digesti�n, y no se necesita ninguna dieta especial. Los tratamientos que no necesitan ninguna intervenci�n quir�rgica no son eficaces en todos los pacientes o en toda clase de piedras, e incluso cuando las piedras en la ves�cula se disuelven completamente en estos casos existen m�s probabilidades de que vuelvan a aparecer.
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La colecistectom�a sigue siendo el tratamiento preferido por la mayor�a de los pacientes con c�lculos biliares. Despu�s de que la ves�cula ha sido extirpada, el intestino delgado recibe la bilis directa y continuamente del h�gado. Esto no altera significativamentet la digesti�n, y no se necesita ninguna dieta especial. Los tratamientos que no necesitan ninguna intervenci�n quir�rgica no son eficaces en todos los pacientes o en toda clase de piedras, e incluso cuando las piedras en la ves�cula se disuelven completamente en estos casos existen m�s probabilidades de que vuelvan a aparecer.
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