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CONSULTORIO MEDICO
Cuando
el dolor persiste
Dr. Hiller
Estimado
Dr. Hiller: Tengo DSR. Lo que empezó siendo un dolor normal
tras haberme sometido a una operación no sólo ha
desaparecido con el paso del tiempo sino que ha empeorado. Ahora
mi vida está profundamente marcada por este dolor constante.
Mi sistema nervioso funciona bien pero sólo a ratos. ¿Podrían
servirme de ayuda una simpatectomía o una estimulación
de espina dorsal?
Estimado Lector: La DSR, las siglas de Distrofia de Simpatía
Refleja, es una enfermedad que se caracteriza por la emisión
continua de señales de dolor al cerebro y por fallos en
la regulación de otras funciones -que son controlados
por el llamado sistema nervioso simpático (SNS) el cual
forma parte del sistema nervioso involuntario del organismo.
En la DSR, cuyos síntomas fueron diagnosticados por primera
vez en los veteranos de la Guerra Civil de los Estados Unidos,
estos cambios parece que se estimulan unos a otros, creando un
círculo vicioso de síntomas que aumentan con el
tiempo. Este proceso parece que se inicia con una disfunción
del SNS, a través de un mecanismo del que se desconoce
casi todo.
La DSR a veces multiplica sus efectos gracias a cualquier
herida teóricamente sin importancia, si bien puede comenzar
con cualquier tipo de lesión, por ejemplo una fractura,
una inserción intravenosa, o un infarto. Puede que también
se produzca como consecuencia de una operación, sin que
haya negligencia por parte del equipo médico. Si una DSR
persiste a pesar de haber sido tratada con la terapia convencional,
una simpatectomía o una estimulación de espina
dorsal pueden resultar eficaces. La simpatectomía previene
la generación de señales dolorosas. Los estimulantes
alteran la transmisión de señales, sustituyendo
el dolor por una sensación de cosquilleo. La DSR y un
enfermedad asociada a ella llamada causalgia han recibido varios
nombres en la literatura médica. La Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor (AIED) ha propuesto el
término Complejo de Síndrome Doloroso Localizado
(CSDL) para referirse a estas y a otras enfermedades parecidas.
La asociación clasifica la DSR misma como una CSDL de
Tipo 1 y la causalgia como una CSDL de Tipo 2. Las dos enfermedades
son muy similares tanto en sus síntomas como en su tratamiento
aunque se diferencia en un elemento clave: Hay claros indicios
de que se producen daños en el sistema nervioso en la
causalgia /CSDL 2 aunque no en la DSR/CSDL 1. Aunque EL USO DEL
TÉRMINO CSDL Tipo 1/DSR está muy extendido, nosotros
por coherencia continuaremos llamando a esta enfermedad DSR.
La impronta particular de la DSR es un dolor constante y agudo,
desproporcionado en cuanto a la gravedad de la herida o lesión
producida. El dolor normalmente es una sensación de quemazón
o de aguijoneo. Puede verse agravado, por cambios en la temperatura,
movimiento de la zona afectada, o incluso el más mínimo
toque.
En un principio, los síntomas se limitan a la zona
de la herida, normalmente en un brazo o en una pierna, pero con
el paso del tiempo el dolor se intensifica y se expande. Si la
DSR se extiende, se pierde masa muscular y tejido óseo
y las articulaciones empiezan a resentirse debido a que el dolor
inhibe sus funciones. Otros síntomas de la DSR son una
transpiración excesiva, dificultad al iniciar cualquier
movimiento, cambios en el tamaño de las uñas y
en el crecimiento capilar, calambres musculares, temblores, debilidad,
cansancio, sarpullido, llagas en la piel e infecciones frecuentes.
Los cambios de temperatura entre las extremidades afectadas
y las que no, han podido ser demostrados en ocho de cada 10 enfermos
de DSR. En un primer momento, la piel a menudo enrojece y se
calienta aunque más tarde se pondrá fría
y tendrá una apariencia blanca o azulada. Cualquier pérdida
de sangre de los vasos sanguíneos puede producir hinchazones
de cierta consideración.
HAY TRES ETAPAS EN LA DSR:
Primera Fase. Normalmente dura de uno a tres meses. Los síntomas
se limitan por lo general a la zona de la herida. Puede que ser
produzca alguna pérdida de tejido óseo.
Segunda Fase. Suelen durar de tres a seis meses. Los síntomas
son más graves, en ocasiones se extienden más allá
de la zona originalmente afectada por la herida. Los músculos
comienzan a deteriorarse, y hay una pérdida mayor de masa
ósea.
Tercera Fase. Se caracteriza por una extensión de los
síntomas más allá del sitio original, de
manera muy importante y a menudo irreversible; igualmente y debido
a la intensidad del dolor se reduce la movilidad en las extremidades
afectadas. Los síntomas puede que afecten a todo el miembro
dañado o a parte del cuerpo, y en algunos casos incluso
pueda dañar la otra extremidad o quizá zonas distantes
del cuerpo.
Algunas veces la DSR en Fase 1 desaparece por sí misma,
aunque es aconsejable iniciar un tratamiento en los primeros
momentos a fin de contrarrestar la posibilidad de que la enfermedad
reaparezca. Varias investigaciones han demostrado una reducción
del70 al 80% en enfermos que han sido tratados en las primeras
etapas de la enfermedad. Los cuidados iniciales son fundamentales.
Si se logra proporcionar una mejora inmediata, y se restablecen
unas condiciones de salud normales se rompe el circuito que hace
que esta enfermedad progrese nocivamente.
Este primer tratamiento a veces combina la terapia física,
elevación del área afectada y medicación
calmante del dolor. Frecuentemente, un anestésico local
se inyecta cerca de la espina dorsal para perturbar de modo temporal
la actividad de los ganglios simpatéticos (agrupaciones
de tejidos nerviosos que envían señales dolorosas
de DSR al cerebro). Estas inyecciones se conocen con el nombre
de bloqueantes simpatéticos. El alivio del dolor, principalmente
en la Fase 1, puede durar algún tiempo, incluso cuando
los efectos directos de la anestesia hayan desaparecido. Cuando
los bloqueantes simpatéticos continúen proporcionando
una mejora temporal aunque el DSR persista a pesar del tratamiento,
el especialista debe considerar la opción de practicar
una simpatectomía, el equivalente permanente de un bloqueante
simpatético. Las simpatectomías son las extirpaciones
quirúrgicas o bien la destrucción química
de unos ganglios simpatéticos previamente señalados.
A pesar de que sus efectos son duraderos, no proporcionan un
grado suficiente de disminución en el dolor más
que un bloqueante simpatético.
El SNS, funciona a través de los ganglios simpatéticos,
lo cual supone que su función consiste en controlar algo
más que el simple dolor, al ser múltiples sus efectos
la simpatectomía puede dar lugar a alguna consecuencia
no deseada. Por ejemplo el síndrome de Horner (párpados
llorosos) que se desarrolla típicamente tras una simpatectomía
a causa de una DSR en el hombro. Los enfermos con un dolor grave
opinarán que esto es un precio muy pequeño a pagar
por una disminución del dolor, aunque las posibles consecuencias
tienen que ser siempre cuidadosamente analizadas antes de iniciar
cualquier procedimiento.
La estimulación de la espina dorsal ha sido utilizada
algunas veces para combatir el dolor de la DSR. Esta técnica,
introducida por vez primera en 1967, consiste en el implante
permanente de un diminuto generador que envía impulsos
eléctricos de baja intensidad mediante unos electrodos
instalados en un pequeño receptáculo injertado
en la espina dorsal. Los impulsos eléctricos perturban
las señales nerviosas, sustituyen las señales dolorosas
por una más aceptable sensación de cosquilleo.
Antes de intentar la implantación permanente, puede utilizarse
un generador externo para comprobar la eficacia potencial de
este tratamiento.
Una investigación realizada por el Hospital Universitario
de Maastrich en Holanda comparó la estimulación
de la espina dorsal (EED) más la terapia física
(TF) con la terapia física simplemente. Basándose
en una escala de uno a 10 puntos, el dolor aumentaba en 0.2 puntos
en el grupo de la TF aunque bajaba en 2.4 puntos en el grupo
de EEP/TF. Sólo 24 de los 36 pacientes del grupo de EED/TF
(aquellos cuyos resultados representaban una importante mejoría
gracias a la prueba de la estimulación) recibieron implantes
permanentes. Estos 24 pacientes obtuvieron una media de 3.6 puntos
de descenso en el grado de dolo tras un mes, un nivel que se
mantuvo en los siguientes cinco meses. A pesar de que el dolor
se redujo en este grupo, ningún grupo, ningún grupo
mostró una mejoría importante en cuanto a la movilidad.
Las conclusiones de esta investigación se publicaron en
el número de 31 de agosto de 2000, de la revista especializada
The New England Journal of Medicine.
La DSR no está considerada como una enfermedad psiquiátrica,
aunque su impacto psicológico no debe ser menospreciado.
El problema, puede afectar a los amigos, familiares, trabajadores
e incluso al personal sanitario y es muy recomendable que sepan
comprender en toda su magnitud el impacto de esta enfermedad.
La educación y seguir los consejos médicos pertinentes
pueden ayudar a los enfermos y a quienes les rodean el hecho
de trazar la DSR.
Otros tratamientos utilizados en el control de la DSR pueden
ser: ENET (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea),
que consiste en el envío de pequeños impulsos eléctricos
a través de la piel hacia las terminaciones nerviosas;
acupuntura; masajes; y una gran variedad de tratamientos farmacológicos
incluyendo la administración de morfina.
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Otros tratamientos
utilizados en el control de la DSR pueden ser: ENET (estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea), que consiste
en el envío de pequeños impulsos eléctricos
a través de la piel hacia las terminaciones nerviosas;
acupuntura; masajes; y una gran variedad de tratamientos farmacológicos
incluyendo la administración de morfina.
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