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CONSULTORIO MEDICO
El tratamiento de las piedras en la vesícula
DR. Hiller
ESTIMADO DR. HILLER: Durante mi último embarazo me hice una prueba de resonancias mediante escáner, el niño estaba bien pero a mí me descubrieron piedras en la vesícula. Mi médico dijo que podía dejarlas intactas hasta que no me ocasionaran molestias. En caso de que empezacen a desarrollarse los síntomas, me dijo, tal vez sería necesario extirparme la vesícula. ¿Es correcto dejar sin tratar los cálculos biliares? ¿Puede ser eliminados sin necesidad de cirugía?--K.W. Santa Mónica, California. ESTIMADO LECTOR: Casi el 80 por ciento de las pesonas con cálculos biliares no tienen ningún síntoma, y sólo el 20 por ciento desarrollará dichos síntomas en un período que puede alargarse 20 años. Si no se percibe ningún síntoma de su existencia, los cálculos biliares normalmente no se tratan. Los tratamiento no quirúrgicos, a diferencia de lo que ocurre con la extirpación, ni son una solución definitiva, y generalmente se prescriben para enfermos qu erechazan la cirugía o que no pueden tolerarla. La vesícula es el órgano que almacena la bilis - una secreción digestiva producida por el hígado. Durante las comidas, la vesícula se contrae, llevando la bilis hacia el intestino delgado, donde contribuye a digerir la grasa. En ocasiones, los componentes que hacen líquida la bilis se solidifican dentro de la vesícula, produciendo los cálculos biliares. Las piedras pueden surgir en solitario o agrupadas; pueden ser tan pequeñas como un grano de arena o tan grandes como una pelota de golf. En los Estados Unidos, el 80% de los cálculos biliares se componen en su mayor parte de colesterol. Este proceso se produce cuando el colesterol no se ha disuelto convenientemente en la solución biliar y ha comenzado a solidificarse en forma de cristales. Con el paso del tiempo, estos pequeños cristales se acumulan y se fusionan hasta formar un cálculo. El desequilibrio entre la composición de la bilis y el deficiente llenado de la vesícula puede contribuir a la formación de los cálculos. Los cálculos biliares cuyo origen no es el colesterol reciben el nombre de piedras pigmentadas debido a su color marrón o negro. Estas piedras normalmente aparecen en personas con determinadas enfermedades sanguíneas o intestinales, alcoholismo hepático, hiperparatiroidismo, o infección del aparato biliar. En algunas zonas del mundo, las piedras pigmentadas predominan más que las piedras de colesterol. Se calcula que hay entre 20 y 25 millones de personas con cálculos biliares en los Estados Unidos. Casi el 60% no desarrollarán nunca síntomas algno, mientras que el resto sufrirá episodios de dolor intenso conocidos como cólico biliar, o más coloquialmente, ataques en la vesícula. Un uno o dos por ciento tal vez desarrollen complicaciones graves. El cólico biliar tiene lugar cuando los cálculos biliares obstruyen el conducto por el que fluye la bilis hacia y desde la vesícula. El dolor comienza súbitamente, aumentando a los 10 ó 15 minutos, hasta alcanzar una fase estacionaria. Este dolor constante - no como un episodio intenso tal como el término cólico puede sugerir - puede durar hasta varias horas. El dolor por lo general surge en el bajo vientre y puede extenderse hasta el hombro derecho o incluso entre los omoplatos. Durante los ataques se producen vómitos y un sudor constante. El cólico biliar sucede durante la noche, probablemente porque los cálculos biliares se introducen en el conducto biliar más fácilmente cuando estamos tumbados. La complicación más seria, más frecuente de los cálculos biliares, la colecistitis aguda, es una inflamación de las paredes de la vesícula. Debe sospecharse que se tiene una colecistitis si se nota dolor en la vesícula durante más de tres horas o si éste va acompañado de fiebre. La colecistectomía es el tratamiento más utilizado contra las piedras en la vesícula. La cirugía es igualmente eficaz a la hora de tratar de piedras pigmentadas y aquellas que se forman a partir del colesterol, y puede practicarse de forma abierta o mediante cirugía laparoscópica. En su versión "abierta", la cual lleva practicándose con éxito durante más de 100 años, se hace una incisión en el abdomen que oscila entre los 9 y los 18 centímetros. La nueva técnica laparoscópica, puesta en práctica desde finales de los '80, sustituye la gran incisión tradicional por varias más pequeñas. Casi el 95% de las aproximadamente 600.000 colecistectomías practicadas en los Estados Unidos cada año lo han sido por el método laparoscópico. Un finísimo instrumento provisto de una cámara diminuta es introducido en el abdomen a través de pequeñas incisiones. La vesícula se corta para poder extraer las piedras por una de las incisiones. Las colecistectomías suponen menos molestias dolorosas del postoperatorio y menos cicatrices que la cirugía abierta, una estancia en el hospital más breve (una noche, en vez de dos a siete noches), y una recuperación más rápida (unos pocos días en vez de varias semanas). El mayor inconveniente de la técnica laparoscópica es que es mayor la posibilidad de que se produzcan heridas en el conducta biliar. Aunque tales heridas no son muy comunes, y las ventajas de la cirugía pesan más que dicho riesgo. La disolución oral es la única técnica no quirúrgica ampliamente utilizada en los Estados Unidos. Los enfermos toman una píldora, por lo general Urosodiol (Actigall), que contiene derivados de ácido bílico. El fármaco altera el equilibrio químico de la bilis de forma que el colesterol de las piedras de la vesícula pueden volverse a disolver en la bilis. Funciona sólo sobre las iedras originadas por el colesterol, y es idóneo para tratar las piedras pequeñas. Las piedras se disuelven completamente entre un 30 y un 60% de los casos, aunque se tarda de seis a 24 meses. La misma medicina suele tomarse para prevenir la formación de las piedras de la vesícula durante la pérdida repentina de peso. Existe otra clase de tratamiento, la litotripsia, la cual es muy usada en algunos países de Europa, en la que los ultrasonidos rompen las piedras biliares. En ocasiones está técnica se alterna con la terapia de la disolución oral con objeto de disolver los fragmentos residuales de las piedras. Otras técnicas experimentales para destruir las piedras en la vesícula son el laser o los disolventes inyectados dentro de la vesícula. El cuándo y cómo deben curarse las piedras en la vesícula dependen del tipo de piedra, la gravedad y la naturaleza de los síntomas, y los factores de riesgo del paciente. Aquellas personas que nunca han tenido síntomas normalmente no son tratadas a menos que esstén en una situación especialmente de gran riesgo de complicaciones posteriores. El riesgo es más alto si el tamaño de las piedras de la vesícula es grande o si se presentan pólipos de grandes dimensiones en la vesícula o calcificaciones de vesícula. El riesgo es también alto en ciertas clases de personas, algunas pertenecientes a tribus indias, personas receptoras de órganos transplantados y en los niños. Casi la mitad de las personas que han padecido un cólico biliar volverán a tener otro ataque dentro de los siguientes 20 años. Tras un primer ataque, la espera continuada y la colecistectomía son dos opciones a tener en cuenta. La terapia de disolución oral es a veces considerada, especialmente cuando las piedras se desarrollan en asociación con factores combinantes como puedan ser el embarazo, pérdida de peso o el uso de ciertos fármacos. El cólico biliar recurrente aumenta el riesgo de complicaciones graves. En tales casos, la colecistectomía es normalmente recomendable para personas que si no fuera por ello estarían completamente sanas. Para las mujeres embarazadas, la cirugía normalmente debe retrazarse hasta el nacimiento del niño. Las personas que no toleran la intervención quirúrgica o que quizá rechacen esa opción deben someterse a tratamientos no quirúrgicos alternados con métodos para controlar el dolor. La colecistectomía - dentro de 24 a 48 horas - es indicada para enfermos que desarrollen colecistitis aguda. En enfermos que no resisten la anestesia general, los médicos quizá eliminen las piedras problemáticas bajo anestesia local. La terapia de disolución oral no es un tratamiento muy apropiado para la colecistitis. La colecistectomía sigue siendo el tratamiento preferido por la mayoría de los pacientes con cálculos biliares. Después de que la vesícula ha sido extirpada, el intestino delgado recibe la bilis directa y continuamente del hígado. Esto no altera significativamentet la digestión, y no se necesita ninguna dieta especial. Los tratamientos que no necesitan ninguna intervención quirúrgica no son eficaces en todos los pacientes o en toda clase de piedras, e incluso cuando las piedras en la vesícula se disuelven completamente en estos casos existen más probabilidades de que vuelvan a aparecer.
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La colecistectomía sigue siendo el tratamiento preferido por la mayoría de los pacientes con cálculos biliares. Después de que la vesícula ha sido extirpada, el intestino delgado recibe la bilis directa y continuamente del hígado. Esto no altera significativamentet la digestión, y no se necesita ninguna dieta especial. Los tratamientos que no necesitan ninguna intervención quirúrgica no son eficaces en todos los pacientes o en toda clase de piedras, e incluso cuando las piedras en la vesícula se disuelven completamente en estos casos existen más probabilidades de que vuelvan a aparecer.
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