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El 22 de mayo de 2001, el Instituto Oncológico Nacional reportó 28 pacientes que habían sido accidentados por casos de sobrerradiación.  |
Muy poca gente sabe que las máquinas de radiación tienen una historia de fallas, mucho más catastrófica que la de los humanos. Mucha gente asume que la automatización de funciones por computadora elimina todos los riesgos y errores que puedan surgir en nosotros los humanos. Hay muchas anécdotas que tienden a implicar que cada error que es producido, es culpa de nosotros; y que siendo criaturas imperfectas debemos cargar con las consecuencias de los malos diseños. Pienso que mucha de las conclusiones que se han estado formando en base a los trágicos acontecimientos en el Instituto Oncológico, llevan esa cierta disposición: culparnos a nosotros mismos (los operadores) por cosas de la que tienen culpa las máquinas (o del software).
Es interesante comparar los hechos que conllevaron a la situación en el Oncológico con otros accidentes que han ocurrido en la historia de estas máquinas. Entre junio de 1985 y enero de 1987, una máquina de radiación llamada el Therac-25 causó sobredosis masiva a seis personas, se declaró como el peor accidente en la historia de estas máquinas de aceleradores de partículas. Once de estos sistemas fueron instalados, cinco en los Estados Unidos y seis en Canadá. Tuvieron que ocurrir seis accidentes fatales para que la compañía formalmente retractara los sistemas y los rediseñara. Entre los cambios estaban añadir sistemas de seguridad en el hardware que previnieran errores en el software. Quizás en modo similar a la situación en Panamá, la causa principal de las sobredosis era la forma de insertar datos en la computadora.
El tres de junio de 1985, una mujer de 61 años fue, como estaba previsto, a recibir su terapia para mitigar su cáncer de senos. A la mujer se le había efectuado lumpectomía para remover el tumor maligno en sus senos. El Therac-25 había estado funcionando sin ningún problema en ese lugar por alrededor de seis meses y ese día iba a administrar 10 MeV en el área de la clavícula.
Justo cuando la máquina se prendió, la mujer exclamó: "¡me quemaste!", dirigiéndose al radiólogo. La mujer sintió una tremenda fuerza de fuego y una sensación de tener la piel al rojo vivo. El radiólogo, asombrado, le dijo que no podía ser cierto. El paciente no tenía ninguna marca y él había hecho lo que siempre hacia. Además las computadoras nunca se equivocan. Pero le quedaron dudas porque la piel estaba todavía caliente cuando la tocaba.
La mujer regresó a su casa y fue desarrollando irritación e hinchazón en el centro del área en que era tratada. El dolor le había invadido de forma tal, que sentía el hombro congelársele y entrar en espasmos. Fue admitida en un hospital en Atlanta donde los oncólogos decidieron mandarla al Therac-25 para más terapia. En ese entonces, la explicación clínica de la irritación y de la hinchazón era una reacción normal del tratamiento.
Después de dos semanas, el físico en el hospital donde operaba el Therac-25 observó que la irritación ahora se extendía hasta la espalda, como si la quemadura hubiese traspasado su cuerpo. El área hinchada había comenzado a dejar caer pedazos de piel. El hombro de la paciente estaba inmóvil. Y la paciente sufría un dolor intenso. Ahora era obvio que la paciente había recibido una quemadura por sobrerradiación pero nadie podía ofrecer una explicación al respecto.
El físico del hospital después estimó que la mujer recibió una o dos dosis de radiación en el campo de 15,000 o 20,000 rad (por sus siglas en inglés, "dosis de radiación absorbidas"). El físico calcula que la herida puede haber sido causada por un mínimo de 8,000 rads. Las dosis normales de terapia figuran en los 200 rads. Dosis de 1,000 rads pueden ser fatales si son emitidas a todo el cuerpo. Una dosis de 500 rads emitida a todo el cuerpo produce la muerte en 50 por ciento de los casos. Las consecuencias de una sobrerradiación a una parte más pequeña del cuerpo depende de la radio-sensitividad del tejido. El director de radiación del oncológico explicó luego que se confundió porque nunca había visto una sobredosis tan masiva.
La queja llegó a las oficinas del IAEA (Internacional Atomic Energy Agency) desde donde se mandó un equipo de expertos para que investigara. Este artículo está basado en el material publicado por el IAEA y el NRC (Nuclear Regulatory Commission).
De todo esto hay varias cosas que podemos concluir. Lo más importante es saber aprender de los errores para que nunca más vuelvan a suceder. Asumiendo que el software para este sistema complejo es perfecto, todavía quedan preguntas acerca de su modo de operaciones. Pienso que no se debe llegar a conclusiones apresuradas, teniendo complacencias para ciertas explicaciones que dejan fuera muchos factores que puedan contribuir a esclarecer el accidente. La historia ha documentado que los accidentes nunca siguen ningún protocolo específico y nacen de las formas más inesperadas.
El reporte del NRA acerca de las sobrerradiaciones en Panamá concluye que aún y cuando los reglamentos establecen que se requiere de una revisión manual de los datos (y para qué entonces se tiene la computadora), que en el error en el manejo del sistema están involucrados otros factores de importancia. Menciona el reporte que los errores están directamente relacionados a la estructura y función del software que planifica los tratamientos. Hay muchas cosas por investigar en esta área.
El reporte menciona; por ejemplo, que algunos factores que pueden haber contribuido a errores en estos tipos de sistema, podrían ser los valores que han sido utilizados de forma de "default" o automáticos al no ser insertados por el usuario, o ciertos cambios que requieren nuevos datos en varios lugares diferentes al momento de insertar datos, e incluso menciona errores de programación del software en el cual la acción de editar un parámetro resulta en el cambio no intencionado de otro. Pero de todas formas lo más barato y rápido es culpar a los operadores. |